Ankylozujúca spondylitída: Kompletný sprievodca

bolesť chrbta
Obsah

Bolesť dolnej časti chrbta je jedným z najčastejších dôvodov, prečo vyhľadať lekársku pomoc (1). Z pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta môže mať 5 % ankylozujúcu spondylitídu (2). Túto patológiu nazývanú aj „axiálna spondylitída“ alebo „reumatická pelvispondylitída“ možno definovať ako: „Chronický zápalový reumatizmus postihujúci sakroiliakálne kĺby a chrbticu.

Tento stav sa pozoruje najmä u mladých mužov a často ho sprevádza prítomnosť antigénu HLA B 27“ (3). Navyše, táto náklonnosť patrí medzi reumatické choroby, s ktorými sa liberálni fyzioterapeuti najčastejšie stretávajú. Jeho prevalencia je skutočne 73 %, tesne za polyartrózou a reumatoidnou artritídou (4). Pokiaľ ide o prevalenciu, niektoré štúdie navrhujú prevalenciu 0,1 až 1 % (2), zatiaľ čo iné ju porovnávajú s prevalenciou reumatoidnej artritídy. Potom by postihol 0,9 až 1,4 % populácie žijúcej v Spojených štátoch (1).

Na patofyziologickej úrovni je dôležité poznamenať, že toto ochorenie patrí medzi chronické reumatické ochorenia (s artritídou, psoriatickou artritídou, Crohnovou chorobou atď.).

Z medicínskeho hľadiska ide o zápal úponov (zavádzací článok na kosti šľachy) s následným zápalom (entezitída) a eróziu podložnej kostnej platničky. Aby sa zabránilo zápalovému procesu, dochádza k zjazveniu, ktoré vedie k fibróze s enterezofytickými procesmi. To potom produkuje klasickú vertebrálnu syndesmofytózu. Tieto zápalové procesy postihujú najmä kosti chrbtice, ale aj apendikulárneho skeletu a ďalšie oblasti, ako sú kapsuly a všetky oblasti úponov na kosti. Potom sa môže objaviť synovitída a iné prejavy (5).

Je zaujímavé, že toto ochorenie sa môže prejavovať rôznymi spôsobmi: panvovo-spinálnym syndrómom (zodpovedá najznámejšej forme), periférnym entezitickým syndrómom, periférnym kĺbovým syndrómom, ale aj mimoreumatologickými prejavmi, ako sú kožné (psoriáza , uveitída atď.), poškodenie srdca (aortálna insuficiencia), poškodenie obličiek, pľúc, trávenie, neurologické alebo svalové poškodenie. Niekedy môže postihnúť oblasti úponu svalu, ako je Achillova šľacha alebo plantárna fascia, čo spôsobuje výskyt exostózy (calcaneal ostroha) (6). Zdá sa teda, že spektrum jeho účinku je impozantné (5).

Najznámejší, panvovo-spinálny syndróm, je charakterizovaný bolesťou dolnej časti chrbta zápalového typu, pri ktorej sú postihnuté kĺbové povrchy mnohých kĺbových povrchov chrbtice. Potom dochádza k progresívnej strate pohyblivosti s výskytom deformít. Na úrovni miechovej osi postihuje najmä zadné medziapofýzové kĺby, medzistavcové platničky, sakroiliakálne kosti, spoločné väzy. V najpokročilejších štádiách môže byť medzistavcová platnička nahradená tvorbou kosti, nazýva sa to ankylóza (2,5,7). Z dlhodobého hľadiska to má za následok stratu kvality života, ako aj zdravotné postihnutia (6). Niektoré štúdie dokonca uvádzajú až 50% zvýšené riziko úmrtnosti (8)

Medzi rizikové faktory patrí pohlavie. Zdá sa však, že v súčasnosti sa literatúra nezhoduje na 100 %. Niektoré články uvádzajú prevahu u mužov (5), zatiaľ čo niektoré zvyšujú rovnosť (9,10). Zdá sa, že rizikovým faktorom je aj vek, pretože mladí dospelí vo veku 26 – 27 rokov sa zdajú byť preferovanou vekovou skupinou pre nástup ochorenia (5). Tiež by sa zdalo, že prítomnosť antigénu HLA-B27 podporuje nástup ochorenia, pretože tento antigén má 90 % postihnutej populácie (v porovnaní so 7 až 8 % v bežnej populácii).

Diagnostický

 

Keď pacient príde na konzultáciu, zvyčajne má diagnózu ankylozujúca spondylitída a je odvodená lekárom. K tomuto aspektu sa vrátime o niečo neskôr.

 

Niektorí pacienti k nám však môžu byť odoslaní pre bolesti krížov. V tomto prípade je nevyhnutné, aby terapeut videl varovné signály, ktoré nám umožňujú presmerovať pacienta k lekárovi, ktorý má pochybnosti o ankylozujúcej spondylitíde.

Keď sa tento pacient dostaví, je nevyhnutné vedieť odlíšiť bolesť mechanického pôvodu od zápalovej bolesti. Táto bolesť je zvyčajne charakterizovaná:

 

  • zlepšenie cvičením,
  • Nedostatok zlepšenia alebo dokonca zhoršenie s odpočinkom,
  • nočné bolesti,
  • Vek nástupu pod 40 rokov a zákerný nástup.

 

Usudzuje sa, že prítomnosť 4 z týchto kritérií je významná pre zápalovú bolesť (so senzitivitou 77 % a špecificitou 80 %) (2). Pacient môže mať aj pridružené stavy, ktoré môžu upozorniť terapeuta: psoriáza, artritída, uveitída, daktylitída, Crohnova choroba (aj keď ide len o nevýznamné príznaky).

 

Nedávny lekársky konsenzus odporúča poslať pacienta k reumatológovi, ak má pacient 4 z nasledujúcich príznakov:

 

  • Bolesť dolnej časti chrbta, ktorá začala pred dosiahnutím veku 35 rokov,
  • Pacient chodí počas druhej časti noci kvôli bolesti,
  • bolesť zadku,
  • Zlepšenie bolesti pri pohybe,
  • Zlepšenie bolesti do 48 hodín po užití protizápalového lieku,
  • príbuzný prvého stupňa s ankylozujúcou spondylitídou,
  • Súčasná alebo prekonaná artritída, entezitída, psoriáza (9).

 

Čítanie röntgenových lúčov môže tiež poskytnúť terapeutovi veľa informácií, aj keď veľmi často je pacient diagnostikovaný, keď röntgen vykazuje známky ankylozujúcej spondylitídy. Medzi pozorovateľnými znakmi si všimneme: rozšírenie kĺbovej štrbiny, rozmazanie okrajov, nepravidelné kontúry s osteosklerózou (7). V skorých prípadoch eróziae je viditeľná predná časť (predná erozívna spondylitída Romanus). V pokročilých prípadoch zlučovanie artikulárnej počas ankylózy alebo bambusového stĺpca (so syndesmopytmi) bude pozorovateľný (5).

Po odvodení lekár analyzuje krvné testy (antigén HLA-B27, rýchlosť sedimentácie, CRP), zobrazovacie vyšetrenia (rádiológia, CT, MRI) a kliniku pacienta. Na potvrdenie diagnózy môže použiť Amorovu škálu, Newyorské kritériá alebo ESSG kritériá (5).

Keď sme videli, ako rozpoznať možnú ankylozujúcu spondylitídu, poďme sa teraz pozrieť na nového pacienta odvodeného od lekára.

Keď príde, bude dôležité vypracovať správu, aby bolo možné posúdiť jeho pokrok alebo regresiu. Na tento účel máme k dispozícii rôzne nástroje:

Opatrenia mobility (7,11)

 

Dorzálna a bedrová pohyblivosť (s Schoberov test, Schober Mac Rae alebo Schober stupňovitá), dorzo-lumbo-panvovo-femorálna, cervikálna, kostovertebrálna a periférna pohyblivosť kĺbov (pozri nižšie). Bude tiež dôležité posúdiť možné deformity: chrbtové zakrivenie, driekové, krčné držanie tela (vzdialenosť medzi stenou a krkom), postoj v stoji

Miera bolesti (7,11)

 

Pri použití VAS je zaujímavé poznať vývoj bolesti pri užívaní NSAID (a teda poznať ju za 48 hodín). Môžeme tiež spojiť počet nočných prebudení

Meranie tuhosti (11)

 

Pôjde o zhodnotenie rigidity, ktorú pacient pociťuje pri prebudení, ale aj o zhodnotenie rigidity hrudného koša, ktorá môže viesť k reštriktívnemu respiračnému syndrómu.

Celkový pocit pacienta (11) 

 

Vyhodnotíme to pomocou ASQoL.

únava (11)

 

Dá sa posúdiť pomocou vizuálnej analógovej stupnice.

Váhy

 

Posledne menované sa zdajú byť veľmi dôležité vzhľadom na informácie, ktoré poskytujú prines nám. Ak existujú rôzne, každá prináša terapeutovi informácie (11):

 

o BASFI (6–8,12): Známy ako „Bath Ankylosing Spondylitis Funcional index, ide o funkčné skóre, ktoré umožňuje vyjadriť stupeň funkčnej impotencie pacientov so spondyloartropatiou. Skóre sa pohybuje od 0 do 10, pričom najvyššia hodnota odráža najväčšiu impotenciu.

  • Dougadosov funkčný index (6,7): Pripomína BASFI a skladá sa z 20 kritérií oproti 10 pre BASFI. Pokiaľ je nám známe, nie je k dispozícii vo francúzštine.
  • BASDAI (2,5,6,8,12): Toto je stupnica na hodnotenie aktivity ochorenia. Táto stupnica sa skladá z 5 aspektov: únava, bolesť stavcov, periférna bolesť, oblasti citlivosti a stuhnutosti. Skóre pre každú otázku sa sčíta a súčet sa vydelí 5, čím sa získa skóre z 10, ktoré bude okamžite úmerné aktivite choroby.
  • ASDAS (6): Podobne ako pri BASDAI, toto skóre súvisí s aktivitou ochorenia s prihliadnutím na CRP. Pre niektorých autorov by to bolo spoľahlivejšie ako BASDAI (13).
  • BASMI (8,14): Toto je test na posúdenie pohyblivosti chrbtice. Skladá sa z 5 položiek vrátane: cervikálnej rotácie, vzdialenosti steny tragusu, laterálnej flexie chrbtice, bedrová flexia a intermalleolárnej vzdialenosti. Skóre pre každú položku sa sčítava, aby sa dospelo k skóre z 10.
  • Modifikovaný dotazník hodnotenia zdravia (2):
  • mSASSS (5): Toto je skóre používané na hodnotenie rádiologického pokroku patológie. Jeho hodnotenie je založené na stave predných rohov krčných a bedrových v profile. Skóre sa pohybuje od 0 do 72.
  • ASQoL (6,12): Skóre potvrdené vo francúzštine v roku 2010 (15), pozostáva z 18 položiek s dvojitým výberom (áno/nie). Všetky získané body sa spočítajú a vydelia maximálnym možným súčtom.
  • WPAI:Spa Scale (12): Ide o dotazník, ktorý si sami vyplníte, pričom hodnotenie je založené na pacientovej absencii, jeho prítomnosti a jeho ťažkostiach pri vykonávaní práce alebo vonkajších aktivít. Čím vyššie je skóre, tým je pacient náročnejší.

Záujem končatín

 

Nakoniec bude viac než dôležité zhodnotiť okrajové zóny. Medzi oblasťami, ktoré sa majú monitorovať, sa zdá, že bedrá a rameno majú prednosť kvôli ich blízkosti k chrbtovej oblasti. Skutočne, 7 až 78 % pacientov vidí svoje rameno zapojené do bolestivého procesu (2). Môžeme nájsť pseudokapsulitídu ramena a stratu pohyblivosti bedra (a najmä vnútornej rotácie).

liečba

 

Po stanovení diagnózy pacienta je teraz čas vykonať adekvátnu liečbu pacienta.

 

Vo všeobecnosti sa uznáva, že liečba musí byť „globálnym“ manažmentom pacienta z fyzioterapeutického aj medicínskeho hľadiska.

 

Na lekárskej úrovni sa vo všeobecnosti vyskytujú tieto lieky (5):

 

  • Protizápalové lieky: toto je vlajková loď prvej línie liečby ankylozujúca spondylitída ako kontrola symptómov je taká dôležitá.

 

  • Kortikosteroidy: aplikujú sa vo forme intraartikulárnych injekcií, pretože ich účinok orálnou cestou je pri tejto patológii len málo postačujúci.

 

  • Základná liečba alebo imunomodulátory: sulfazanín by bol účinný len pri periférnych poruchách

 

  • Anti TNF-alfa: Nedávno táto nová trieda liekov zlepšila symptomatickú liečbu pacienta prostredníctvom lieku: infliximab. Pre ich nežiaduce účinky sú však určené len pre málo pacientov (5).

 

Po diskusii o medikamentóznej liečbe sa pozrime na fyzioterapeutickú liečbu. Nedávno boli v lekárskom konsenze prijaté ako hlavné línie fyzioterapeutickej liečby nasledujúce body (9):

 

  • Strečingové, posilňovacie a posturálne cvičenia
  • Hlboké dýchanie
  • Predĺženie chrbtice
  • Rozsah pohybu krčnej, hrudnej a krčnej oblasti chrbtice
  • Aeróbne cvičenia.

To koreluje s cieľmi liečby navrhnutými v konsenze odborníkov z roku 2011 (11):

 

  • Znížte bolesť a nepohodlie
  • Udržať alebo zlepšiť svalovú silu a vytrvalosť
  • Zachovať alebo zlepšiť flexibilitu, mobilitu a rovnováhu
  • Udržiavať alebo zlepšovať fyzickú zdatnosť a spoločenskú účasť
  • Zabráňte deformáciám chrbtových kriviek alebo chrbticových kĺbov.

 

Je dôležité poznamenať, že fyzioterapia a rehabilitácia by sa mali realizovať ihneď po diagnostikovaní pacienta, bez čakania (11). Aby sme lepšie porozumeli prostriedkom, ktoré má fyzioterapeut k dispozícii, najprv navrhneme najviac nájdené a schválené odporúčania v literatúre a potom nás nasmerujeme na inovatívne intervencie, ktoré upútali našu pozornosť.

Najčastejšie sa vyskytujúce odporúčania 

 

  • Strečing a flexibilita: Manuálna terapia (jednoduché mobilizácie), cvičenia o mobilita (guľatý chrbát, prehĺbený chrbát atď.) môže byť použitá rovnako ako držanie tela pri určitých príležitostiach (7,11,14). Učenie sebamobilizácie je rovnako dôležité (2). Môžeme my zamerajte sa na strečing na úrovni krčnej, hrudnej, tricepsovej, ramennej, paraspinálnej a bedrovej (16).
  • Dýchacie cvičenia: môžu byť ponúkané vo forme dychovej gymnastiky (11). Zameriame sa najmä na učenie brušno-bránicového dýchania (16).
  • Aktívne cvičenia: Cvičenia na posilnenie svalov budú určené na posilnenie svalov, aby sa vyhli nesprávnemu držaniu tela, ako sú napríklad extenzory kolien, šijové svaly, dorzálne a bedrové extenzory, extenzory bedrového kĺbu (11).
  • Aeróbne cvičenia: Použitie vysokointenzívneho behu typu 4 minúty pri 90 % HRmax, po ktorom nasledujú 3 minúty pri 70 % HRmax opakované 4-krát, dvakrát týždenne, môže zlepšiť únavu, emocionálny stres pacientov (6) . Tiež je možné navrhnúť cvičenia na schodoch (16).
  • Terapeutická edukácia: diskusie o definícii symptómov, farmakológii, vplyve športu, kontrole BMI a diéte spojenej s pojmami anatómie a fyziológie sa javia ako kľúčový bod compliance pacienta k jeho rehabilitácii (6).
  • Hydroterapia: Zdá sa, že plávanie zlepšuje expanziu hrudníka (11), rovnako ako cvičenia typu vodného aerobiku (zlepšenie bolesti a aktivity) (17).
  • Fyzioterapia: hoci len málo štúdií dokazuje jej účinnosť v tejto patológii, zdá sa, že je užitočná pri podobných patológiách a môže zlepšiť určité rozmery choroby. Zaujímavejšie sa však javí považovať ju za doplnkovú liečbu (11).
  • Ortézy: ak sú uvedené v najstarších článkoch (7), nemáme čnašli pre nich nedávne odporúčania.

 

Po zhliadnutí týchto klasických a uznávaných liečebných postupov boli nedávne štúdie schopné zdôrazniť účinnosť určitých liečebných postupov. Ak nie sú vždy predmetom systematického preskúmania, môže byť zaujímavé ich klinicky otestovať.

  • Qiqong: Qiqong, populárna čínska prax, sa dá ľahko naučiť. Program pozostávajúci z 8 pohybov zvyčajne trvá 15-20 minút (18).

 

  • RPG: Global Postural Rehabilitation® pôsobí na natiahnutie skrátených svalových reťazcov (v prípade ankylozujúcej spondylitídy zadný reťazec, vnútorné predné panvy a rameno (8,19).

 

  • Pilates: cvičenie pilates by umožnilo a zlepšenie bolesti, pohyblivosti chrbtice a funkčnosť pacienta zlepšením svalov
    brucho a chrbát (20,21). Systematický prehľad z roku 2017 podporuje aj aplikáciu pilatesu u tohto typu pacientov (22).

 

  • McKenzieho metóda: Snaha posilniť pacienta pri liečbe. McKenzie navrhuje cvičenia založené na predĺžení chrbtice s kontrakciou vzpriamovačov chrbtice (23).

 

Nakoniec sa zdá byť zaujímavé poznamenať, že pokiaľ ide o modality, niektoré články sa domnievajú, že účinnosť liečby bude rovnaká v hospitalizovanom pacientovi na klinike alebo ambulantne (11), iné si myslia, že účinnosť je lepšia v ambulancii ( 6), zatiaľ čo nedávny prehľad sa domnieva, že najúčinnejším prístupom je klinický prístup spojený s programom TPE (6). Vo všetkých prípadoch sa cvičenia pod dohľadom fyzioterapeuta (v skupine alebo samostatne s pacientom) zdajú efektívnejšie ako samotný pacient (10).

 

 

Referencie 

 

  1. Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankylozujúca spondylitída a axiálna spondylartritída. Longo DL, redaktor. N Engl J Med. 2016. júna 30; 374 (26): 2563–74.
  2. Jordan CL, Rho DI. Diferenciálna diagnostika a manažment ankylozujúcej spondylitídy maskovanej ako adhezívna kapsulitída: Problém prípadu rezidenta. J Orthop Sports Phys Ther. október 2012;42(10):842–52.
  3. Quevauvilliers J, Somogyi A, Fingerhut A. Lekársky slovník s anatomickým atlasom. Elsevier Masson; 2009.
  4. Panchout E, Doury-Panchout F, Launay F, Coulliandre A. Prevalencia patológií, s ktorými sa stretávame v liberálnej fyzioterapii: nástroj na prehodnotenie výučby fyzioterapie? Fyzioterapia Rev. 2017. decembra 1;17(192):3–10.
  5. Claudepierre P, Wendling D. Ankylozujúca spondylitída. EMC – pohybový aparát. 2009 Jan;4(2):1–18.
  6. Perrotta FM, Musto A, Lubrano E. Nové pohľady na fyzikálnu terapiu a rehabilitáciu pri axiálnej spondyloartritíde: Prehľad. Rheumatol Ther. 2019 december;6(4):479–86.
  7. Revel M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rabourdin JP, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA a kol. Rehabilitácia pri reumatickej pelvispondylitíde. EMC – Fyzioterapia – Fyziomedicína – Rehabilitácia. január 2006;1(1):1–12.
  8. Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. Dve cvičebné intervencie pre manažment pacientov s ankylozujúcou spondylitídou: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. Am J Phys Med Rehabilitation. jún 2005;84(6):407–19.
  9. National Institute for Health and Care Excellence. Spondyloartritída u starších ako 16 rokov: diagnostika a liečba. PEKNÝ. 2017;
  10. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Fyzioterapeutické zákroky pri ankylozujúcej spondylitíde. Cochrane Musculoskeletal Group, editor. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2008. januára 23 [citované 2020. januára 28]; Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002822.pub3
  11. Ozgocmen S, Akgul O, Altay Z, Altindag O, Baysal O, Calis M a kol. Odborný názor a kľúčové odporúčania pre fyzikálnu terapiu a rehabilitáciu pacientov s ankylozujúcou spondylitídou: Odporúčania pre fyzioterapiu pri AS. Int J Rheum Dis. jún 2012;15(3):229–38.
  12. Paul L, Coulter EH, Cameron S, McDonald MT, Brandon M, Cook D a kol. Webová fyzioterapia pre ľudí s axiálnou spondylartritídou (WEBPASS) – protokol štúdie. BMC muskuloskeletálna porucha. 2016 december;17(1):360.
  13. Brehier Q. BASDAI alebo ASDAS: podľa CRP aké skóre zvoliť na posúdenie odpovede na anti-TNF alfa pri axiálnej spondylartritíde? 2012.
    1. Millner JR, Barron JS, Beinke KM, Butterworth RH, Chasle BE, Dutton LJ a kol. Cvičenie na ankylozujúcu spondylitídu: Vyhlásenie o konsenze založenom na dôkazoch. Seminárska artritída Rheum. 2016 február;45(4):411–27.
    2. Pham T, van der Heijde DM, Pouchot J, Guillemin F. Vývoj a validácia francúzskeho dotazníka ASQoL. Clin Exp Rheumatol. jún 2010;28(3):379–85.
    3. Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Účinky programu multimodálneho cvičenia pre ľudí s ankylozujúcou spondylitídou. Phys Ther. 2006. júl 1;86(7):924–35.
    4. Zhao Q, Dong C, Liu Z, Li M, Wang J, Yin Y a kol. Účinnosť zásahu vodnej fyzikálnej terapie na aktivitu ochorenia a funkciu pacientov s ankylozujúcou spondylitídou: metaanalýza. Psychol Health Med. 2019. septembra 2, 1.–12.
    5. Xie Y, Guo F, Lu Y, Guo Y, Wei G, Lu L a kol. 12-týždňové cvičenie Baduanjin Qigong zlepšuje symptómy ankylozujúcej spondylitídy: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. Doplňte Ther Clin Pract. 2019 august;36:113–9.
    6. Jung S, Petitdant B. Globálna posturálna rehabilitácia ® (RPG ® ) v liečbe spondylartrózy. Fyzioterapia Rev. 2017 apríl;17(184):92–3.
    7. Roşu MO, Ţopa I, Chirieac R, Ancuta C. Účinky tréningu Pilates, McKenzie a Heckscher na aktivitu ochorenia, motilitu chrbtice a pľúcnu funkciu u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Rheumatol Int. 2014 Mar;34(3):367–72.
    8. Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Vplyv cvičenia Pilates na ľudí s ankylozujúcou spondylitídou. Rheumatol Int. júl 2012;32(7):2093–9.
    9. Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. Je Pilates účinným rehabilitačným nástrojom? Systematický prehľad. J Bodyw Mov Ther. 2018 Jan;22(1):192–202.
    10. Rosu OM, Ancuta C. McKenzie tréning u pacientov s ranými štádiami ankylozujúcej spondylitídy: výsledky 24-týždňovej kontrolovanej štúdie. Eur J Phys Rehabil Med. jún 2015;51(3):261–8.
    11. Pécourneau V. Účinnosť cvičebných programov pri ankylozujúcej spondylitíde: Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Ann Phys Rehabilitation Med. 2017;
    12. Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I a kol. Cvičebné programy pre ankylozujúcu spondylitídu. Cochrane Musculoskeletal Group, editor. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2019. októbra 2 [citované 2020. januára 25]; Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011321.pub2
Späť na začiatok